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Zahnarztpraxis
Dr. med. Dr. med dent. Burg



Fragebogen für Neupatienten


Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um die für Ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können, bitten wir Sie um die Beantwortung der folgenden Fragen zur allgemeinen Vorgeschichte (Anamnese).
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Unklarheiten können Sie uns gern fragen.


1. Allgemeine Angaben

Patient
Name
Vorname
geb. am
Mitglied
Name
Vorname
geb. am
Anschrift
Straße/Nr.
Telefon
Postleitzahl
Ort
E-Mail-Adresse
Krankenkasse
Zahnzusatzversicherung   
privatversichert    
Beihilfe    ja    nein
Beruf
 
Arbeitgeber
Name/Bezeichnung
Telefon
Anschrift
Arbeitgeber
Straße/Nr.
PLZ
Ort
Hausarzt
Name/Prxisbezeichnung
Anschrift
Straße/Nr.
Telefon
Postleitzahl
Ort
Kontakt durch
Wie sind Sie zu uns gekommen (Empfehlung, Internet, Telefonbuch etc.)?


2. Gesundheitsbezogene Angaben

Letzte Röntgenuntersuchung
im Kopf-/Kieferbereich:
 
Überempfindlichkeit gegen:
 
Medikamente:
 
Materialien:
 
Sonstiges:
 
Rauchen Sie (wieviel pro Tag)?
   ja     nein   
 
Besteht eine Schwangerschaft?
   ja     nein   
 
Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine
der folgenden Erkrankungen?
ja
nein
Falls Sie mit ja antworten; bitte ggf.
ergänzende Angaben eintragen
1 Allergie (welche)
 
2 Anfallsleiden (Epilepsie)
 
3 Atemwegserkrankungen (welche)
 
4 Blutgerinnungsstörung
 
5 Diabetes (Typ)
 
6 Glaukom (erhöhter Augendruck)
 
7 Hämatologische Erkrankungen
(Erkrankung blutbildender Organe)
 
8 Herz-Kreislauf-Erkrankung
 
  8.1 Herzinsuffizienz
 
  8.2 Koronare Herzkrankheit/
Angina pectoris
 
  8.3 Herzinfarkt
 
  8.4 Herzrhythmusstörungen
 
  8.5 Herzschrittmacher
 
  8.6 Herzklappenfehler/-ersatz
 
  8.7 Hypertonie (Bluthochdruck)
 
  8.8 Mangeldurchblutung
des ZNS/Apoplex
 
9 Infektionskrankheiten
 
  9.1 Hepatitis
 
  9.2 AIDS
 
10 Lebererkrankungen
 
11 Magen-Darm-Erkrankungen
 
12 Nierenerkrankungen
 
13 Osteoporose
 
14 Schilddrüsenerkrankungen
 
15 Tumorerkrankungen
 
16 Frühere Operationen (welche)
 
17 Nehmen Sie Medikamente (welche)
 


Wir danken Ihnen für das Ausfüllen des Formulars.
Sollte Ihnen ein Fehler unterlaufen sein so liegt das Formular in der Praxis am Empfang für Sie bereit.

Alternativ können Sie das Formular hier herunterladen und anschließend ausdrucken.
Beim nächsten Besuch bitte das Formular ausgefüllt mitbringen.

Ihre Angaben werden von uns elektronisch gespeichert.
Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.
Mit der Bestätigung des Sendebutton willigen Sie in die Speicherung der vorstehenden Daten ein.